Смерть мозга — постановка диагноза, медицинские и этические проблемы

«Смерть мозга»… «вегетативное состояние». Эти фразы можно часто услышать, как наименование диагноза, или констатация печального факта. А что обозначают эти фразы? Что такое смерть мозга? Считается, что человек – это, прежде всего, личность, мышление, воля, индивидуальность. Все то, что отличает Петра Ивановича, скажем, от Василия Сергеевича.

Например, в том случае, если нам скажут, что тело Петра Ивановича исчезло, но его душа теперь заключена в новом человеке (например, при каком – то загадочном виде операции), то мы можем побеседовать с этим новым человеком. И, в том случае, если мы найдем обороты речи, свойства характера, шутки, которые принадлежали Петру Ивановичу, то мы опознаем его самого.

Поэтому диагностика гибели, с точки зрения культурного человека, достаточно проста: если уничтожена кора больших полушарий, все те структуры, которые занимаются высшей нервной деятельностью, то и мозг больного погиб. Правильно ли это?

Вопросы диагностики смерти мозга являются одними из самых тонких и сложных в юриспруденции. Вадь зачастую, за признанием этого факта следуют очень значительные юридические последствия. Какие критерии для смерти мозга могут использоваться в медицине?

Сравнительные критерии смерти мозга

Прежде всего, нужно опровергнуть распространенное заблуждение, которое заключается в том, что человек, якобы находящийся в состоянии гибели мозга, является «овощем», и может только дышать.

На самом деле, вегетативное состояние, или смерть мозга, подразумевает моментальную смерть без респираторной дыхательной поддержки.

Это обозначает, что при отключении аппаратов, поддерживающих витальные функции, человек гибнет. В нашей стране принят следующий ряд признаков, которые могут характеризовать гибель нейронов:

• наличие комы, или полное отсутствие всякого сознания (речевого контакта, движения глаз, осозознанной возможности общаться без слов);
• отсутствие реакции на боль, в том случае, если афферентная и эфферентная часть дуги рефлекса проходит через структуры головного мозга (тройничные точки, дуга глоточного и корнеального рефлекса);
• наличие диффузного снижения тонуса всех поперечнополосатых, скелетных мышц;
• отсутствие спонтанных движений глазных яблок, а также расширение зрачков без употребления мидриатиков, например, атропина.

Этот признак является достоверным, и указывает на гибель зрачкового сфинктера, или его полное расслабление. Паралич дуги зрачкового рефлекса говорит о необратимых мезенцефалических изменениях, что характерно для вегетативного статуса.

Кроме корнеальных и болевых тройничных рефлексов оценивают ряд других, например, окуловестибулярных и окулоцефалических. При гибели нервной ткани все они отсутствуют.

Важно напомнить еще раз, что при наличии диагноза «гибели мозга» отсутствует самостоятельное спонтанное дыхание. Кроме того, по американской методике диагностики этого состояния, дыхание не должно возобновляться после отключения пациента от аппарата ИВЛ.

Что может симулировать смерть мозга?

Некоторые состояния могут давать повод к ошибочному установлению этого исключительно важного, и последнего в жизни диагноза. В случае отключения живого человека от систем обеспечения речь может идти о непредумышленном убийстве, либо о халатности, повлекшей за собой гибель человека.

Как видно, диагноз «смерть мозга» очень близко стоит к понятию «смерть человека», и, по сути, различается только наличием спонтанной сердечной деятельности. Так, к подобным ошибкам может привести выраженное снижение температуры тела, сильное опьянение, в том числе средствами для наркоза. Прием атропина может вызвать расширение зрачков. В похожих ситуациях обязательно нужно привести данные в соответствии с установленными стандартами. Например, следует выждать время, которое достоверно превышает период полувыведения атропина, согреть пострадавшего.

О функциональных методах исследования смерти мозга

Кроме клинических признаков, среди которых обязательными должны быть все без исключения, а не только выборочные симптомы, существуют некоторые методы исследования, которые могут подтвердить диагноз гибели нейронов. К ним относится церебральная ангиография, которая почти не применяется ввиду сложности и чисто теоретической значимости. Ведь нужно поместить человека в состояние комы в кольцо магнитов томографа, проведя при этом контрастирование артериальной системы головного мозга. В том случае, если кровоток будет отсутствовать, то это может со 100% гарантией говорить о смерти.

Такие методы, как ЭЭГ, или электроэнцефалография, не может служить единственным способом диагностики смерти мозга. Ведь «электрическая тишина» нейронов коры может быть обратимым процессом.

Если запись велась непрерывно в течение 30 минут, и проводилась в 8 отведениях, с использованием прямого подкожного введения электродов, синхронизированная с ЭКГ, то эта запись может быть юридическим основанием для прекращения реанимационных мероприятий.

Прогноз при смерти мозга

Сколько «держат в реанимации» при установке диагноза смерти мозга? Когда отключают тело от аппарата искусственного дыхания при смерти мозга?

Поскольку при диагностировании смерти мозга в настоящее время медицинская наука не может сделать ничего, то тело человека со гибелью центральной нервной системы может находиться на ИВЛ только в «хозяйственных целях». Согласно завещанию покойного и с согласия его родственников органы могут быть использованы в качестве донорских, в том случае, если они подходят по совокупности иммунологических показателей, и являются полноценными.

Смерть мозга и пересадка органов – это серьезная биологическая, этическая, юридическая и религиозная проблема. Так, известно, что премьер – министр Израиля Ариель Шарон провел в коме 8 лет после обширного инсульта, который не завершился гибелью . Тем не менее, через 8 лет после нахождения в коме, по разрешению родственников было разрешено отключить тело Ариэля Шарона от аппаратной поддержки.

Столь долгий срок нахождения его в коме мог быть продиктован мнением религиозных авторитетов иудаизма, которые свидетельствуют, что если низшие отделы мозга, например, его ствол, живы, то нужно бороться за жизнь пациента.

В целом, современная система медицинских знаний не позволяет проводить лечение гибели высших отделов центральной нервной системы. Тем более нелепыми и безответственными являются слухи о «возможной пересадке головы» человека. К сожалению, эта возможность пока лежит за горизонтом медицины, хотя, может быть, и не так далеко, как кажется.