Расстройства речи, афазия и нарушения глотания у неврологических больных

У многих пациентов после инсульта, с бульбарными нарушениями, а также у тех больных, которые часто вообще не имеют прямого отношения к клинике неврологических болезней, возникают различные расстройства, которые связаны с нарушением речи, фонации, и глотания.

В неврологии есть такие термины, как дисфагия, дисфония, дизартрия. У пациентов возникают признаки  сенсорная и моторной афазии, и даже афферентная и эфферентная моторная афазия. Давайте разберемся, что обозначают эти термины, и когда они применяются.

Периферические параличи черепно-мозговых нервов

Известно, что при периферическом параличе возникает слабость мышц. Чаще всего, расстройства фонации, глотания и артикуляции речи встречаются при бульбарном синдроме. Это поражение каудальной группы периферических нервов – подъязычного, блуждающего, добавочного и языкоглоточного. Бульбарный прогрессирующий синдром может быть опасен для жизни, вследствие нарушений дыхания и кровообращения.

О дисфонии и дисфагии

Признаками бульбарного синдрома являются дисфония, дисфагия и дизартрия. Что это такое?

дисфония – это нарушение фонации и слабость голоса. Возникает при парезах возвратного гортанного нерва, который приводит в движение голосовые связки. При парезе одной связки человека можно вполне слышать, но у него сиплый и слабый голос;

дисфагия – это слабость мышц – констрикторов глотки. Именно они обеспечивают глотание, и попадание пищи далее, из глотки в пищевод комки попадают уже бессознательно, переключаясь на вегетативные импульсы.

Дисфагия проявляется поперхиванием, сложностью при глотании. При слабой дисфагии трудно проглотить твердую пищу, а при выраженной очень плохо пьется даже вода, человек поперхивается, вода выливается через нос. Мягкое нёбо парализовано, и возможно попадание пищи в легкие, с развитием аспирационной пневмонии. Требуется перевод на зондовое питание.

Что такое дизартрия?

Дизартрия часто встречается как возрастной феномен при общей инволюции (обратном развитии) высших функций центральной нервной системы.

Дизартрия. Это затруднение при произнесении речи. Дизартрию не нужно путать с афазией, при дизартрии кора мозга понимает и производит речь правильно, но мышцы полости рта, жевательные мышцы, и язык, будучи ослаблены, не могут правильно сказать нужные слова. Дизартрия проявляется гнусавостью голоса, назолалией (носовым оттенком), а так же нечленораздельным произношением фраз.

Все помнят анекдоты про позднего Брежнева, когда фраза «сиськи масиськи сиськи сраны» обозначает не что иное, как «систематически социалистические страны». Это прекрасный пример умеренной дизартрии.

Об афазии и расстройствах понимания и генерации речи

Но может быть так, что у человека случился инсульт. Он не поразил ствол мозга: человек способен есть, пить, и громко выражать свои эмоции, но говорить членораздельно он не может. Кровоизлияние или тромб разрушает часть коры, которая отвечает за моторную зону речи – центр Брока, который находится в левом полушарии.

В том случае, когда инсульт поражает центр восприятия и понимания речи – зону Вернике – то это означает, что очаг находится справа. В этом случае развивается сенсорная афазия, то есть человек не понимает других людей. Чисто теоретически, он способен говорить, но, поскольку он не понимает, что он произносит сам, у него отсутствует слуховой контроль, и скоро такая речь исчезает.

Поэтому (учитывая перекрест двигательных проводников и переход их на противоположную сторону), если у пациента парализованы правые конечности – то это значит, что, скорее всего, он будет говорить с трудом, а если левые, то, возможно, он будет плохо понимать вашу речь.

Но часто бывает сенсомоторная афазия. Что это такое? Это смешанный вид афазии, при котором частично или полностью утрачиваются оба навыка.

Лечение афазии – это длительный и сложный процесс. Например, при моторной афазии может теряться порядок произношения букв, причем не во рту, а «в голове». Больной знает разницу между словами тавро, отвар, втора, рвота, товар. Но поскольку они состоят из одних и тех же букв, во рту возникает «каша».

О письменной речи и ее расстройстве

Если возникает афазия, например, сенсомоторная, с неблагоприятным прогнозом, то, может быть, с пациентом можно обращаться посредством письменной речи? Оказывается, это еще более сложно, поскольку письмо – это «зрительная» речь. Вот четыре случая, при которых пациенты не могут писать:

• при поражении ассоциативных и затылочных отделов у пациента получается говорить, петь, понимать речь, учить стихи. Но он не может писать под диктовку, так как он забыл, и не понимает, как пишутся буквы;
• пациент с сенсорной афазией может писать отдельные буквы, но услышав слова «птица летит», он, после долгих ошибок выводит: «пцида ридид». Так он понимает обращенную речь;

• пациент с поражением зоны Брока, с моторной афазией, казалось бы, должен написать все правильно, но обычный человек «на автомате» и не замечает, как он произносит слово «про себя», прежде, чем написать его. Все это расстраивается, и, будучи не в состоянии «проговорить» слова, больной начинает на письме путать порядок слов и букв.

Эти примеры показывают, как трудно и сложно восстанавливать после инсульта такие присущие только человеку функции, как речь. Конечно, существуют так называемые «лакунарные» инсульты, при которых поражаются мелкие и корковые ветви артерий. Поэтому могут возникать расстройства корковых функций, иногда очень любопытные.

Агнозия и апраксия

Например, пациент не может одной рукой, с закрытыми глазами, определить на ощупь, что перед ним – ключ или коробок спичек. Он понимает отдельные характеристики предмета (легкость, шорох, параллелепипед) для коробка,  и холод, тяжесть, гладкость, длинная форма – для ключа. Но понять, что это, он может, только посмотрев на них.

Именно диагностика и лечение тонких расстройств высших корковых функций и есть «высший пилотаж» в неврологии, поскольку здесь не помогут МРТ и КТ – речь идет о функциональных расстройствах.