Субдуральное кровоизлияние (гематома): причины, клиника и прогноз

Встречаются разные варианты внутричерепных кровоизлияний. Самое «центральное» — это внутримозговое кровоизлияние —  гематома, или инсульт. Чуть наружнее, между паутинной и мягкой оболочкой возникает субарахноидальная гематома. Еще наружнее, сразу под твердой мозговой оболочкой (в субдуральном пространстве) появляется субдуральное кровоизлияние. И, наконец, над твердой мозговой оболочкой находится самая наружная из внутричерепных гематом – кровоизлияние в эпидуральное пространство.

Многие думают, что чем наружнее – тем безопаснее. Мол, опасно только кровоизлияние в мозг, а если он не задет – то это пустяки. На самом деле, субдуральное кровоизлияние может быть причиной летального исхода в 50% случаев, а также быть причиной стойкой инвалидизации пациента.

Отчего это происходит?

Причины субдуральной гематомы

Наиболее часто кровоизлияние в узкую зону между твердой и мягкой оболочкой бывает вследствие травмы. Ее частота составляет 1-5% всех закрытых черепно-мозговых травм. В том случае, если посмотреть на группу тяжелых ЧМТ, то частота субдуральных гематом возрастает до 25% от всех случаев. По понятным причинам, удельный вес мужчин втрое превышает частоту встречаемости у женщин.

Кроме травм (ДТП), причиной гематомы становится бытовая и зимняя травма (падение льда и сосулек на голову), спортивная травма, особенно в зимних видах спорта (фигуристы, горнолыжники, фристайлеры). Не стоит забывать о боксе, контактных видах единоборств, и об обычных пьяных драках.

Особую, тяжелую категорию черепно-мозговых травм, при которых образуется не только субдуральная или субарахноидальная гематома, но и возникает перелом шейных позвонков с последующей тяжелой тетраплегией, то есть параличом рук и ног, составляют пьяные ныряльщики, которые любят прыгать в незнакомых местах на мелководье головой вниз

Кроме этого, бывают и спонтанные субдуральные кровоизлияния, которые возникают на фоне атеросклероза, васкулитов, поражения сосудов, снижения свертывающей способности крови, приема разных лекарств.

Как образуется гематома?

Субдуральное кровоизлияние может быть острым, а может случиться так, что его симптомы проявятся отсрочено, спустя несколько недель, месяцев или даже лет. В таком случае говорят об образовании хронической субдуральной гематомы.

Острое кровоизлияние может образоваться во время травмы как ипсилатерально, так и контрлатерально. То есть, в первом случае, кровоизлияние образуется в той области, куда пришелся удар, а во втором случае – в противоположной стороне головы, куда сместился мозг под воздействием импульса.

Но в некоторых случаях, при резком ускорении и торможении, при транспортной травме, гематома может возникнуть вообще, без всякого удара, а только от резкого торможения или ускорения.

Признаки субдуральной гематомы:

Вся клиническая симптоматика состоит из следующих симптомов:

Общемозговые.

К ним относят разлитую головную боль, рвоту, оглушенность или сопор, сонливость;

Очаговые.

Они появляются непосредственно в результате нарушения тех структур, которые подверглись компрессии. Так, к ним относятся косоглазие, слабость в конечностях, паралич взора, расстройства координации движений.

В тяжелых случаях, когда развивается прогрессирующее набухание головного мозга, появляются стволовые симптомы, с нарушением глотания и фонации.

Цефалгия, светлый промежуток и чувство «удара»

Субдуральная гематома имеет особенность: у нее есть «светлый промежуток». Это значит, что после травмы все замечательно, и никаких жалоб нет, но потом внезапно может возникнуть эпилептический припадок или психомоторное возбуждение, с чего и начинается клиника субдуральной гематомы.

Напомним, что при субарахноидальном кровоизлиянии первым признаком обычно бывает резкая головная боль, напоминающая «удар» в голову.

Немного реже, чем при субарахноидальном кровоизлиянии, возникает менингеальная симптоматика. Часто она проявляется фотофобией, гиперестезией.

О хронической субдуральной гематоме

Это поражение развивается медленно. Симптомы хронической субдуральной гематомы могут возникнуть, когда все, и больной, даже и забыли о том, что когда – то была травма, поэтому о лечении никто и не думает. Да и проявляется она не так, как острая. Начинаются волнообразные эпизоды с периодическим угнетением сознания, появляется патопсихологическая продукция: неряшливость, плоские шутки, странности в поведении.

Диагностика

Самое важное – это проведение рентгеновской компьютерной томографии, которая покажет локализацию гематомы, а также проведение рентгенографии черепа, для исключения переломов. Категорически запрещается проводить люмбальную пункцию: она ничего не покажет, поскольку кровь не находится в ликворе, как при субарахноидальном кровоизлиянии, но зато эта манипуляция может вызвать отек головного мозга.

Лечение

Операция при субдуральном кровоизлиянии показана в случае его значительного объема (для декомпрессии). В том случае, если субдуральная гематома маленькая, не более 1 см на томограмме, и симптомы не вызывают опасений за жизнь пациента, то такой случай лечат консервативно.

Проводят профилактику судорожного синдрома, отека и набухания мозга, вводят витамины, ноотропные препараты, следят за артериальным давлением. В том случае, когда субдуральная гематома осложняет ушиб мозга, то лечение проводится строго в отделении реанимации, под наблюдением дежурного нейрохирурга, с возможностью срочного оперативного вмешательства при необходимости.

Прогноз

Нужно сказать, что чем быстрее удалена кровь, тем более благоприятным будет и течение. Если операция проведена в 4-6 часов после травмы, то есть много шансов, что пациент выздоровеет, во всяком случае, шансы на это составляют 80% и выше. Неблагоприятным является сочетание позднего обращения, пожилого возраста, большого объема гематомы и наличия стволовой симптоматики, что может свидетельствовать о том, что начался отек мозга.